診察前の体温(入力例36.5) 住所 氏名 性別 男性女性 生年月日 西暦年月日 満年齢 歳 質問事項 今日のインフルエンザの予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか。 はいいいえ 今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。はいいいえ 現在、何か病気にかかっていますか。 病名 治療（投薬など）を受けていますか。はいいいえ その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はいいいえ 免疫不全と診断されたことがありますか。 はいいいえ 今日、体に具合の悪いところがありますかはいいいえ ニワトリの肉や卵などにアレルギーがありますか。 はいいいえ インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。 ①その際に具合が悪くなったことはありますか はいいいえ ②インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか はいいいえ ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。 はいいいえ １カ月以内に予防接種を受けましたか。予防接種の種類（ ） はいいいえ 心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。 病名（ ） はいいいえ その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか はいいいえ 最近 1 ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名（ ） はいいいえ 今日の予防接種について質問がありますか。 はいいいえ Facebook
