患者様の安全のため、入室するにあたり次項をチェックして頂き、 ご署名をお願い致します。

＊MRI室は、正しく入室すれば危険な部屋ではありません。
＊該当項目の内容によっては、検査を受けられない場合があります。 わからない事は、担当技師にお尋ね下さい。

    1：心臓ペースメーカー、機械弁、シャントバルブなど、 体内に医療機器や、医療装置が入っていますか?

    2：脳動脈瘤クリップや、人工関節、骨折固定用プレートなど、 脳神経外科、整形外科などの手術で体内に金属が入って いますか?

    3：取り外せる金属類や、電子機器(自己血糖測定器等)、 磁気カードは持っていますか?

    4：人工内耳や磁性インプラントを植え込んでいますか? また、入れ歯や補聴器をしていますか?

    5：湿布、エレキバン等の貼布剤やカラーコンタクト、入れ墨、 永久的なアイラインを入れていますか?
    また、磁性体が含まれている化粧品(マスカラ、アイライン アイブロウ、アイシャドウなど) を使用していますか?

    **上記の原料が判らない場合は担当技師にお尋ねください**

    6：上記以外の金属の物がありますか?

    7：妊娠初期(13週以内)であったり、妊娠の可能性 はありますか?

    日付

    患者さん署名（以下の灰色のボックスに署名をお願いします。）